آیا بازنشستگان تامین اجتماعی بیمه تکمیلی دارند؟، بازنشستگان و مستمریبگیران سازمان تأمین اجتماعی میتوانند بیمه تکمیلی درمان داشته باشند، اما این بیمه برخلاف بیمه پایه، اجباری نیست و کاملاً اختیاری است. هر سال سازمان تأمین اجتماعی از طریق کانون عالی بازنشستگان با شرکت آتیهسازان حافظ (و گاهی بیمههای دیگر) قرارداد میبندد تا هزینههای سنگین درمانی که بیمه پایه پوشش نمیدهد (مثل جراحیهای گران، دندانپزشکی، عینک، زایمان و …) را تومان جبران کند.
در قرارداد ۱۴۰۴–۱۴۰۵ که از اول آذر ۱۴۰۴ شروع شده، دو طرح عادی و طلایی وجود دارد و بخشی از حق بیمه را خود سازمان پرداخت میکند تا بار مالی روی بازنشسته کمتر شود. این مقاله به زبان ساده و کاملاً عملی به شما میگوید دقیقاً چه پوششی دارید، چقدر هزینهاش است، چطور ثبتنام یا تمدید کنید، چه مشکلاتی ممکن است پیش بیاید و چطور بیشترین استفاده را از این بیمه ببرید.
فهرست مطالب:
آیا بازنشستگان تامین اجتماعی بیمه تکمیلی دارند؟
بله، بازنشستگان و مستمریبگیران سازمان تأمین اجتماعی میتوانند از بیمه تکمیلی درمان بهرهمند شوند، اما این پوشش اختیاری است و نه اجباری. سازمان تأمین اجتماعی هر سال از طریق کانون عالی بازنشستگان و مستمریبگیران، قراردادی با شرکت بیمهگر (معمولاً آتیهسازان حافظ) منعقد میکند تا هزینههای درمانی اضافی (مانند بستری، جراحی، داروهای خاص و ویزیتهای خارج از پوشش پایه) را پوشش دهد.
در سال ۱۴۰۴–۱۴۰۵، قرارداد جدید نهایی شده و از اول آذر ۱۴۰۴ آغاز میشود، با دو طرح اصلی (طرح ۱ و طرح طلایی) و بیمه عمر اضافی. این بیمه، سقف تعهدات بالایی (تا ۲۰۰ میلیون تومان بستری سالانه) ارائه میدهد و بخشی از هزینهها را سازمان تأمین اجتماعی تقبل میکند. با این حال، برای پیوستن یا تمدید، باید در مهلتهای مشخص (معمولاً ۳ ماهه) اقدام کنید، وگرنه پوشش قطع میشود. در ادامه، جزئیات کامل شرایط، پوششها، نحوه ثبتنام و نکات کلیدی را بررسی میکنیم تا بدون ابهام بدانید چطور از این تسهیلات استفاده کنید.
شرایط واجد شرایط بودن برای بیمه تکمیلی
برای بهرهمندی از این بیمه، باید بازنشسته یا مستمریبگیر رسمی تأمین اجتماعی باشید و شرایط زیر را داشته باشید. توجه کنید که بیمه تکمیلی فقط برای بیمه پایه تأمین اجتماعی است و بازنشستگان صندوقهای دیگر (مانند کشوری) مشمول نمیشوند.
در لیست زیر، مهمترین شرایط بر اساس قرارداد ۱۴۰۴–۱۴۰۵ آورده شده است:
- عضویت فعال در تأمین اجتماعی: حداقل ۱۰ سال سابقه پرداخت حق بیمه و دریافت مستمری ماهانه از سازمان (شامل بازنشستگان عادی، ازکارافتادگان و بازماندگان).
- ثبتنام سالانه: کسانی که سال قبل بیمه تکمیلی داشتهاند، بهصورت خودکار تمدید میشوند، اما برای عضویت جدید یا تغییر طرح، باید در مهلت ۳ ماهه (از ۱ آذر تا ۱ اسفند ۱۴۰۴) اقدام کنید.
- پرداخت سرانه ماهانه: حق بیمه کل ۷۲۰ هزار تومان است؛ سهم سازمان ۲۵۰ هزار تومان و سهم بازنشسته ۴۷۰ هزار تومان (از حقوق کسر میشود). برای طرح طلایی (با پوشش بیشتر)، سرانه بالاتر (حدود ۱ میلیون تومان) است.
- عدم تعلیق مستمری: اگر بدهی به سازمان داشته باشید یا مستمریتان تعلیق شده، نمیتوانید عضو شوید.
- شامل خانواده: همسر و فرزندان وابسته (زیر ۲۲ سال یا دانشجو تا ۲۵ سال) تحت پوشش قرار میگیرند، اما سرانه جداگانه برای هر نفر محاسبه میشود.
- بدون محدودیت سنی: هیچ سقف سنی ندارد، اما برای افراد بالای ۷۰ سال، ممکن است معاینه پزشکی الزامی باشد (در طرح طلایی).
اگر شرایط را دارید، بلافاصله ثبتنام را انجام دهید. ثبتنام حضوری از طریق کانونهای بازنشستگان شهرستانی یا آنلاین از سایت kabta.ir (کانون عالی) است. مراحل ساده است: مدارک (شناسنامه، کارت ملی، فیش حقوقی) را آماده کنید، فرم را پر کنید و حق بیمه اولیه (برای ۳ ماه) را پرداخت نمایید. کسانی که تمدید خودکار دارند، از آذر ۱۴۰۴ کسر از حقوق شروع میشود.
پوششهای بیمه تکمیلی در قرارداد ۱۴۰۴–۱۴۰۵
این بیمه، هزینههایی را که بیمه پایه تأمین اجتماعی پوشش نمیدهد یا سقف آن پایین است (مثل ۷۰–۸۰ درصد بستری)، تا ۹۰–۱۰۰ درصد جبران میکند. قرارداد با آتیهسازان حافظ دو طرح دارد: طرح ۱ (پایه) و طرح طلایی (گستردهتر با فرانشیز کمتر). بیش از ۷۱۰ نمایندگی و ۱۱ هزار مرکز درمانی طرف قرارداد در سراسر کشور خدمات میدهند.
لیست پوششهای اصلی به شرح زیر است:
- بستری و جراحی: تا ۲۰۰ میلیون تومان سالانه (۱۰۰ درصد هزینهها در بیمارستانهای طرف قرارداد؛ فرانشیز ۱۰ درصد).
- پاراکلینیک (آزمایش، سونوگرافی، MRI، CT): تا ۴۰ میلیون تومان (۸۰ درصد پوشش؛ شامل دندانپزشکی پایه تا ۵ میلیون).
- ویزیت پزشک و دارو: ویزیت متخصص تا ۵۰ هزار تومان (۱۰۰ درصد)؛ داروهای سرپایی تا ۲۰ میلیون (۷۰ درصد).
- زایمان و نازایی: تا ۱۵ میلیون تومان (شامل IVF تا ۱۰ میلیون در طرح طلایی).
- عینک و شنواییسنجی: عینک تا ۱/۵ میلیون هر ۲ سال؛ سمعک تا ۵ میلیون.
- درمانهای خاص (دیالیز، شیمیدرمانی): تا ۱۰۰ میلیون (۹۰ درصد پوشش بدون سقف روزانه).
- اورژانس و آمبولانس: ۱۰۰ درصد هزینهها تا ۱۰ میلیون.
- فیزیوتراپی و توانبخشی: تا ۲۰ جلسه سالانه (هر جلسه ۲۰۰ هزار تومان).
- بیمه عمر اضافی: با بیمه ایران، غرامت فوت تا ۱۰۰ میلیون (بدون شرط سنی).
- سقف کلی سالانه: ۳۰۰ میلیون تومان در طرح ۱؛ ۵۰۰ میلیون در طرح طلایی.
نحوه استفاده از خدمات و استرداد هزینه
پس از ثبتنام، کارت بیمه (دیجیتال یا فیزیکی) از آتیهسازان دریافت میکنید. در مراکز طرف قرارداد، فقط فرانشیز (۱۰–۲۰ درصد) پرداخت میکنید. برای مراکز غیرطرف، هزینه را خودتان بدهید و فاکتور را به شعبه آتیهسازان تحویل دهید تا ظرف ۳۰ روز استرداد شود. اپلیکیشن “آتیهسازان” برای استعلام پوشش و نوبتدهی آنلاین مفید است.
مزایا و نکات مهم
- مزایا: کاهش چشمگیر هزینههای درمانی (تا ۹۰ درصد)؛ دسترسی به ۱۱ هزار مرکز؛ تمدید خودکار برای اعضا قدیمی.
- نکات: قرارداد از ۱ آذر ۱۴۰۴ تا ۳۰ آبان ۱۴۰۵ معتبر است. اگر انصراف دهید، تا ۶ ماه نمیتوانید بازگردید. برای طرح طلایی، رضایتنامه کتبی لازم است. در صورت مشکل، با شماره ۰۹۶۴۴۰ (آتیهسازان) یا ۱۴۲۰ (تأمین اجتماعی) تماس بگیرید.
با این بیمه، بازنشستگان میتوانند بدون نگرانی از هزینههای سنگین درمانی، زندگی راحتتری داشته باشند. برای اطلاعات بهروز، سایت kabta.ir را چک کنید، زیرا جزئیات ممکن است تغییر کند.
چالشها و مشکلات رایج در استفاده از بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی
هرچند بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی یکی از بهترین پوششهای درمانی برای بازنشستگان است، اما در عمل با موانع و مشکلاتی روبهرو میشود که خیلی از مستمریبگیران را کلافه میکند و گاهی باعث میشود حتی با پرداخت سرانه، نتوانند از خدمات استفاده کنند یا پولشان برگردد.
تأخیر طولانی در صدور کارت بیمه و شروع پوشش
یکی از بزرگترین گلایهها، تأخیر ۲ تا ۴ ماهه در صدور کارت دیجیتال یا فیزیکی آتیهسازان حافظ است. قرارداد از اول آذر شروع میشود، اما خیلی از افراد تا اواسط دی یا حتی بهمن کارت دریافت نمیکنند و در این مدت اگر بستری شوند، هیچ پوششی ندارند و باید تمام هزینه را خودشان بپردازند. این مشکل بهخصوص برای کسانی که بیماری مزمن دارند و از قبل منتظر شروع قرارداد بودند، بسیار آزاردهنده است.
مراکز طرف قرارداد محدود و دور در برخی شهرها
در تهران و شهرهای بزرگ، بیش از ۹۰۰ بیمارستان و کلینیک طرف قرارداد وجود دارد، اما در شهرستانهای کوچک و روستاها گاهی فقط یک یا دو بیمارستان طرف قرارداد است که معمولاً شلوغ و با نوبت طولانی هستند. خیلی از بازنشستگان مجبور میشوند به مراکز غیرطرف بروند، هزینه کامل را پرداخت کنند و بعد ماهها منتظر استرداد بمانند که گاهی فقط ۵۰–۶۰ درصد هزینه برمیگردد.
فرانشیز بالا در خدمات پاراکلینیک و دندانپزشکی
با وجود سقفهای بالا، فرانشیز (سهم بیمار) در برخی خدمات مانند MRI، سیتیاسکن، دندانپزشکی و فیزیوتراپی هنوز ۲۰–۳۰ درصد است و برای بازنشستگان حداقلبگیر که حقوق زیر ۱۲ میلیون دارند، پرداخت چند میلیون تومان در هر بار مراجعه سنگین است. همچنین سقف دندانپزشکی (۵ تا ۱۰ میلیون در سال) برای ایمپلنت یا ارتودنسی کافی نیست و بخش زیادی از هزینه روی دوش فرد میماند.
پیچیدگی و تأخیر در استرداد هزینههای غیرطرف قرارداد
اگر به هر دلیلی به بیمارستان غیرطرف قرارداد بروید، باید تمام مدارک، فاکتورهای مهرشده و نسخه را جمع کنید و به شعبه آتیهسازان تحویل دهید. این فرآیند گاهی ۳ تا ۶ ماه طول میکشد و در این مدت پول بیمار بلوکه است. در برخی شهرها هم شعبه آتیهسازان وجود ندارد و باید مدارک را پست کنید که احتمال گم شدن یا نقص مدرک زیاد است.
مزایا و فرصتهای پنهان بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی
با وجود مشکلات، این بیمه یکی از مقرونبهصرفهترین پوششهای تکمیلی کشور است و اگر درست از آن استفاده شود، میتواند سالانه دهها میلیون تومان در هزینههای درمانی صرفهجویی کند و حتی در مواقع بحرانی نجاتدهنده باشد.
پوشش بسیار بالای بستری و جراحیهای سنگین
سقف ۲۰۰ میلیون تومانی بستری در بیمارستانهای طرف قرارداد با فرانشیز فقط ۱۰ درصد، عملاً هزینههای چند صد میلیونی جراحی قلب، سرطان، تعویض مفصل و پیوند را تقریباً صفر میکند. خیلی از بازنشستگان که سالها سرانه پرداختهاند، در یک عمل سنگین تمام هزینههای چندسالهشان جبران میشود و حتی مازاد هم دریافت میکنند.
امکان افزودن بیمه عمر ۱۰۰ میلیونی بدون شرط سنی و معاینه
در قرارداد جدید، بیمه عمر اضافی با غرامت فوت ۱۰۰ میلیون تومان (و ۵۰ میلیون فوت عادی) بدون هیچ شرط سنی، بیماری زمینهای یا معاینه پزشکی ارائه میشود. این برای بازنشستگان بالای ۷۰–۸۰ سال که هیچ شرکت بیمهای آنها را قبول نمیکند، یک فرصت استثنایی است و با پرداخت ماهانه حدود ۱۲۰–۱۵۰ هزار تومان، خانوادهشان خیال راحت دارد.
تمدید خودکار و افزایش سقف تعهدات هر سال
کسانی که یکبار عضو شوند، تا زمانی که انصراف ندهند بهصورت خودکار تمدید میشوند و هر سال سقف تعهدات (بستری، پاراکلینیک، زایمان) افزایش مییابد بدون اینکه سرانه بهطور چشمگیری بالا برود. در پنج سال اخیر، سقف بستری از ۵۰ میلیون به ۲۰۰ میلیون رسیده در حالی که سهم بازنشسته فقط دو برابر شده است.
دسترسی به خدمات آنلاین و تخفیفهای داروخانهای
اپلیکیشن آتیهسازان امکان نوبتدهی آنلاین، استعلام مانده سقف، مشاهده فاکتورها و حتی معرفینامه الکترونیکی را فراهم کرده است. همچنین در بیش از ۷۰۰۰ داروخانه طرف قرارداد، داروهای گرانقیمت (مانند داروهای سرطان یا اماس) با تخفیف ۷۰–۹۰ درصد ارائه میشود که برای بیماران خاص تفاوت چند میلیونی در ماه ایجاد میکند.
با آگاهی از این چالشها و استفاده هوشمندانه از مزایا، بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی نه تنها یک هزینه اضافی نیست، بلکه یک سرمایهگذاری واقعی برای آرامش و امنیت مالی خانواده در دوران بازنشستگی محسوب میشود.
پرسشهای متداول
-
بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی اجباری است یا اختیاری؟
کاملاً اختیاری است؛ اگر ثبتنام نکنید، فقط بیمه پایه تأمین اجتماعی دارید.
-
قرارداد امسال با کدام شرکت بیمه است؟
در سال ۱۴۰۴–۱۴۰۵ همچنان با شرکت بیمه آتیهسازان حافظ است.
-
حق بیمه تکمیلی چقدر از حقوق کسر میشود؟
حدود ۴۵۰ تا ۴۸۰ هزار تومان ماهانه برای طرح عادی (سازمان هم ۲۵۰ هزار تومان کمک میکند)؛ طرح طلایی حدود ۹۰۰ هزار تا ۱ میلیون تومان.
-
اگر سال قبل بیمه داشتم، امسال خودکار تمدید میشود؟
بله، تمدید خودکار است و از آذر ۱۴۰۴ کسر از حقوق شروع میشود مگر اینکه انصراف دهید.
-
ثبتنام جدید تا کی مهلت دارد؟
معمولاً تا پایان بهمن ۱۴۰۴ (سه ماه اول قرارداد) فرصت ثبتنام یا تغییر طرح دارید.
-
سقف بستری و جراحی چقدر است؟
در طرح عادی تا ۲۰۰ میلیون تومان و در طرح طلایی تا ۳۵۰–۵۰۰ میلیون تومان با فرانشیز ۱۰ درصد.
-
دندانپزشکی و عینک چقدر پوشش میدهد؟
دندانپزشکی تا ۵–۱۵ میلیون، عینک تا ۱/۵–۳ میلیون و سمعک تا ۵–۱۰ میلیون در سال.
-
اگر به بیمارستان غیرطرف قرارداد بروم چی؟
هزینه را کامل پرداخت میکنید و بعد با ارائه مدارک تا ۸۰–۹۰ درصد پول برمیگردد (ولی ۳–۶ ماه طول میکشد).
ممنون که تا پایان مقاله”آیا بازنشستگان تامین اجتماعی بیمه تکمیلی دارند؟“همراه ما بودید
بیشتر بخوانید:
- از کجا بفهمیم وام بازنشستگی تامین اجتماعی تعلق می گیرد؟
- از کجا بفهمیم وام بازنشستگان کشوری تعلق می گیرد؟
- از کجا بفهمیم حقوق بازنشستگی چقدر است؟
- حقوق بازنشستگی بعد از فوت به چه کسانی می رسد؟
- حقوق بازنشستگی بیمه کشاورزی چقدر است؟
- حقوق بازنشستگان نیروهای مسلح چقدر است؟
- حقوق بازنشستگی چطور محاسبه می شود؟
- کدام بیمه عمر بازنشستگی دارد؟
- بازنشستگان تامین اجتماعی چگونه بیمه تکمیلی شوند؟
- چگونه فیش حقوقی بازنشستگان نیروهای مسلح را بگیریم؟
- حق عائله مندی بازنشستگان کشوری چقدر است؟
- از کجا فیش حقوقی بازنشستگان تامین اجتماعی بگیریم؟
- بازنشستگی بیمه عمر پاسارگاد چند سال است؟
- بازنشستگی بیمه کشاورزی چند ساله است؟
- بازنشستگی آرایشگری چند سال است؟
- بازنشستگی قهری چیست؟
- برای وام بازنشستگان تامین اجتماعی چه مدارکی لازم است؟
- برای وام بازنشستگان تامین اجتماعی به کجا مراجعه کنیم؟
- کشاورزان چگونه خود را بیمه می کنند و حقوق بازنشستگی می گیرند؟
- بازنشستگان برای چه کسانی میتوانند ضامن شوند؟
- آیا بازنشستگی ۳۵ سال است؟
- آیا یارانه بازنشستگان قطع می شود؟
- اجرای قانون افزایش سن بازنشستگی از چه سالی است؟
- آیا بازنشستگان می توانند در آزمون وکالت شرکت کنند؟
- بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی چیست؟
- بیمه تکمیلی بازنشستگان آموزش و پرورش چیست؟
- آیا بازنشستگی اجباری است؟
- آیا بازنشستگان کشوری بیمه عمر دارند؟
- آیا بازنشستگان معاف از مالیات هستند؟
- آیا بازنشستگان فولاد جزو بازنشستگان کشوری هستند؟
- آیا بازنشستگان معاف از مالیات هستند؟
- آیا بازنشستگان می توانند کار کنند؟
- بازنشستگان وزارت کشور شامل چه کسانی میشود؟
- بازنشستگان کشوری چه کسانی هستند؟
- بازنشستگان لشکری چه کسانی هستند؟
- بازنشستگی سختی کار چند سال است؟
- آیا بازنشستگان حکم کارگزینی دارند؟
- بیمه منزلت بازنشستگان چیست؟
- کسور بازنشستگی چیست؟
- فرق بین بازنشستگان و مستمری بگیران چیست؟
- حقوق بازنشستگان تامین اجتماعی از کجا تامین می شود؟
- برای گرفتن کارت کانون بازنشستگان تامین اجتماعی چه باید کرد؟
- کانون بازنشستگان تامین اجتماعی تا چه ساعتی باز است؟
- کارت کانون بازنشستگان به چه دردی میخوره؟
- کانون بازنشستگان تامین اجتماعی زیر نظر کدام ارگان است؟
- وظایف کانون بازنشستگان چیست
- بازنشستگان تامین اجتماعی چگونه بیمه تکمیلی شوند؟
نظرات کاربران